Суды: покупка диаскинтеста и туберкулина за счет ОМС — нецелевой расход
ВС РФ не стал пересматривать выводы кассации о том, что за счет ОМС нельзя приобрести препараты для диагностики туберкулеза. На такие расходы можно тратить средства ОМС, только если это предусмотрено территориальной программой. Диаскинтест и туберкулин — препараты для раннего выявления туберкулеза у детей. Болезнь не входит в базовую программу ОМС, поэтому покупать препараты нужно за счет иных источников.
Читать материал полностью
Клиника не смогла оспорить отказ в оплате услуг, хотя объем помощи по ОМС уменьшили в конце года
Клиника 31 декабря направила в страховую организацию счета на оплату медпомощи по территориальной программе ОМС. При этом 27 декабря комиссия по разработке такой программы уменьшила выделенный объем финансирования. Поэтому медпомощь сверх плана ТФОМС к оплате не принял. Медорганизация оспорила решение комиссии, которая отказалась увеличить объем. Первая инстанция клинику поддержала. Однако апелляция и кассация с этим не согласились:
- размер финансирования изменен из-за уменьшения числа случаев болезней нервной системы. При этом общее число услуг осталось прежним;
- по части иных услуг клиника не выполнила плановые показатели;
- комиссия распределяет объемы медпомощи и может оперативно их корректировать;
- страховая организация не вправе оплачивать медпомощь сверх объема.
Читать материал полностью
После стационара больница выдавала пациентам лекарства — суды разрешили оплачивать их за счет ОМС
Пациентам после дневного стационара медучреждение выдавало лекарства, которые нужно было принимать амбулаторно. Препараты закупали за счет ОМС. Фонд посчитал это нецелевым использованием, однако суды с таким подходом не согласились. Их вывод ВС РФ не стал пересматривать. Выяснилось, что медпомощь оказывали в отношении заболевания из базовой программы ОМС. Обоснованность назначения лекарств фонд не оспаривал. Пациенты были под ежедневным контролем медработника при помощи телефонной и видеосвязи. То, что они не находились под наблюдением в дневном стационаре, не подтверждает прекращение медпомощи.
Читать материал полностью
Суд: фонд должен провести повторную экспертизу, даже если клиника направила претензию без документов
Страховая компания провела внеплановую медико-экономическую экспертизу. Клиника не согласилась с результатами и направила претензию в ТФОМС. Он ответил, что клиника не приложила документы, которые предусмотрены порядком. Повторную экспертизу фонд не провел. Клиника подала иск. Три инстанции ее поддержали. Суды пришли к таким выводам:
- фонд не вправе вернуть претензию из-за того, что клиника не приложила документы. Он может их запросить;
- реэкспертиза — императивный этап контроля, а не факультативный процесс по усмотрению фонда;
- фонд нарушил порядок рассмотрения претензии.
Читать материал полностью
Суд отменил штраф за некорректное применение тарифа на оплату помощи по ОМС
Страховая компания провела экспертизу и выявила, что больница применила неверные тарифы, в результате чего значительно завысила стоимость услуг. Страховая уменьшила сумму оплаты и оштрафовала клинику. Фонд поддержал санкции. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, но апелляция отменила штраф. Она указала:
- штрафы назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству. Нарушения, при которых применяют штрафы, не могут быть формальными;
- в данном случае нарушения связаны с ненадлежащим ведением документации, а не с качеством медпомощи.
Суд учел позицию ВС РФ по данному вопросу.
Читать материал полностью
