Страховая компания не рассмотрела протоколы разногласий — больнице не удалось оспорить штраф
Страховая компания оштрафовала клинику по итогам экспертизы качества медпомощи. Клиника штраф не оплатила. Страховая подала иск. Суд его удовлетворил, но снизил размер санкций в 2 раза. Апелляция и кассация оставили решение в силе.
Больница настаивала, что штраф неправомерен, так как страховая не рассмотрела протоколы разногласий, а фонд не провел реэкспертизу.
Суды не согласились:
— нарушения установлены, выводы экспертов клиника не опровергла;
— она не обжаловала действия (бездействие) фонда, и они не предмет данного спора.
Отметим, суды вставали на сторону клиники, когда она обжаловала отказ фонда провести повторную экспертизу. Они указывали: реэкспертиза — не факультативный процесс, а императивный этап контроля.
Читать материал полностью
Клиника не представила медкарты из-за ошибки в запросе — суды решили, что помощь подлежит оплате
Страховая компания запросила медкарты в 2 письмах под одним номером (для поликлиники и стационара). Больница зарегистрировала только одно из них, поэтому истории болезни не направила. Страховая не оплатила медпомощь в стационаре. Фонд санкции поддержал. Три инстанции встали на сторону больницы.
Фонд приводил такие доводы:
— клиника могла установить, что в письмах разные приложения;
— нарушение формальное, качество помощи в данном случае не имеет значения.
Суды указали:
— страховая допустила ошибку, поэтому клиника не представила документы в срок по объективной причине;
— истории болезни передали в страховую после того, как выяснились все обстоятельства;
— неоплата или уменьшение оплаты (как и штраф) — санкция, которая не может быть формальной.
Читать материал полностью
Единовременные премии суд не разрешил платить за счет ОМС
Больница перечислила стимулирующие выплаты за организацию передачи здания владельцу, допнагрузку, участие в выявлении хищения крупной суммы бывшими сотрудниками и т.д. Для этого она использовала средства ОМС. Фонд посчитал траты нецелевым расходом, 2-й ААС с ним согласился.
Суд отметил, что спорные премии — это поощрительные выплаты. Они не входят в тариф на оплату медпомощи.
Читать материал полностью
