Клиника оспорила отказ в оплате медпомощи по ОМС из-за нарушения срока подачи счетов
Медцентр оказал услуги по ОМС, но не включил часть из них в счет. Позднее он направил дополнительные счета, но страховая компания отказала в их оплате. Медцентр обратился в суд и выиграл дело в 3 инстанциях. ТФОМС считал, что клиника нарушила не только срок, но и форму подачи счетов, т.к. представила их на бумаге. Однако суды пришли к таким выводам:

  • по закону сведения об оказанной медпомощи можно предоставлять и на бумаге, и в электронной форме;
  • нарушение срока подачи счета не основание для отказа в оплате;
  • фонд и страховая не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий по их качеству, объему и срокам;
  • клиника не превысила выделенные ей объемы, поэтому страховая отказала в оплате неправомерно.
    Читать материал полностью

Медорганизация добилась оплаты услуг по ОМС за период, в котором ей не выделили объемы
Клинику включили в территориальную программу ОМС, но отказали ей в выделении объемов медпомощи. Она обратилась в суд и оспорила решение об отказе. Позднее клиника взыскала с ТФОМС стоимость медуслуг, которые оказала в спорный период. Апелляция и кассация решение суда поддержали. Фонд указал:

  • медорганизация нарушила договор, т.к. оказывала помощь в период, когда ее объем не был установлен;
  • объемы выделили с II квартала, а клиника требовала оплату медуслуг за I квартал;
  • счета за спорный период не прошли форматно-логический контроль.

Однако суды пришли к таким выводам:

  • клиника обязана оказывать бесплатную помощь, если она состоит в реестре организаций, которые работают по ОМС;
  • фонд не оспорил фактический объем оказанных медуслуг в спорный период;
  • требования клиники обоснованны, т.к. все медуслуги входили в программу ОМС, а решение комиссии о невыделении объемов недействительно.
    Читать материал полностью