Медорганизация не смогла оспорить штраф на том основании, что фонд не провел повторную экспертизу
Страховая компания оштрафовала поликлинику по итогам экспертизы качества медпомощи по ОМС. Клиника направила претензию в фонд, но повторную экспертизу он не провел. Страховая обратилась в суд для взыскания штрафа. Две инстанции решили, что санкции правомерны. Клиника считала, что опротестовала акты экспертизы в протоколах разногласий и претензии, а фонд лишил ее права на судебную защиту, так как не провел реэкспертизу. Суды не согласились:

  • протоколы разногласий отражают мнение клиники и не опровергают выводы экспертов;
  • акты экспертизы и протоколы рассмотрения разногласий составили при участии разных экспертов, при этом их выводы совпали;
  • клиника могла защищать свои интересы в суде, в частности ходатайствовать о назначении экспертизы, консультации специалиста или представить результаты независимой экспертизы.

Напомним, в другом споре суды признали незаконным решение фонда, когда он не провел повторную экспертизу по жалобе клиники. Они отметили: реэкспертиза — не факультативный процесс, а императивный этап контроля.
Читать материал полностью

Суд решил, что монтаж навеса — это текущий ремонт и его можно оплатить за счет ОМС
Медучреждение для устройства навеса использовало средства ОМС. Фонд посчитал это нецелевым использованием. Однако суд признал, что учреждение провело текущий ремонт, а значит, действия были правомерными. Суды отметили: навес не был несущей конструкцией здания. Он не защищал помещения от внешних климатических и других воздействий. Навес не сопрягался с кровлей здания и имел свою опору. Работы по его устройству не изменили конструкцию крыши и не входили в перечень производимых при капремонте. Кроме того, здание или его часть не ставили на капремонт, работы не затрагивали конструктивные элементы. Цель работ — поддержание эксплуатационных качеств здания, а не восстановление или замена конструкций.
Читать материал полностью

Клиника нарушила срок подачи счетов из-за технических причин — суд решил, что услуги надо оплатить
Медорганизация направила реестры счетов за апрель только в июне. В письме она пояснила, что не могла сделать это раньше по техническим причинам. ТФОМС отказал в оплате услуг из-за нарушения срока подачи счетов. Клиника обратилась в суд. Две инстанции ее поддержали. Суды указали:

  • фонд не оспорил факт оказания услуг, контроль медпомощи не проводил;
  • нарушение срока подачи счетов и реестров не основание для отказа в оплате;
  • у клиники не было доступа к единой информсистеме, поэтому фонду следовало оплатить оказанные услуги.

Суды и ранее вставали на сторону клиник, если они подавали счета с опозданием или на бумаге. В одном споре суды не признали просрочку уважительной: региональные правила не запрещали представлять реестры нарочно на бумаге или электронных носителях.
Читать материал полностью

ПДД, пожарная безопасность и санитарные правила: апелляция не разрешила заплатить штрафы за счет ОМС
Фонд посчитал нецелевым расходованием средств ОМС оплату штрафов в том числе за нарушения ПДД, требований пожарной безопасности и санитарных правил. 13-й ААС с проверяющими согласился: в тарифных соглашениях за спорный период не было расходов на такие экономические санкции. Стоит отметить, что недавно ФФОМС разъяснил: финансовые санкции, в т.ч. по результатам контрольно-экспертных мероприятий страховых организаций, можно уплатить за счет всех источников финансирования.
Читать материал полностью